giovedì 25 ottobre 2018

Vaccini, influenzali: mentre il ministero della salute li promuove in gravidanza, un recente studio scientifico italiano conclude che bisognerebbe astenersi dal vaccinare nel primo trimestre di gravidanza, a meno che una donna informata dei rischi lo richieda.


Tratto da: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30231471

Allora perchè lo Stato 
italiano insieme al ministro Giulia Grillo li raccomandano?


Vaccinazione anti-influenzale 

La vaccinazione anti-influenzale è raccomandata e offerta gratuitamente alle donne che all’inizio della stagione epidemica dell’influenza si trovino nel secondo o terzo trimestre di gravidanza. Infatti, l’influenza stagionale aumenta il rischio di ospedalizzazione materna, prematurità, parto cesareo, distress fetale, basso peso del nascituro e interruzione di gravidanza. Anche nei neonati al di sotto dei 6 mesi di vita, per cui non esiste ancora un vaccino, l’influenza aumenta il rischio di malattia severa e complicanze. La vaccinazione in gravidanza ha, invece, un effetto protettivo sui neonati attraverso il passaggio di anticorpi protettivi dalla madre. Sebbene siano disponibili pochi studi in grado di valutare l’immunogenicità ed efficacia della vaccinazione anti-influenzale in donne in gravidanza, i dati mostrano una risposta sierologica leggermente inferiore/simile, nelle donne gravide rispetto alle donne non gravide della stessa età. Studi di letteratura mostrano una riduzione del rischio di prematurità e basso peso alla nascita in neonati nati da gestanti che nel corso del secondo o terzo trimestre di gravidanza avevano effettuato la vaccinazione anti-influenzale, così come una riduzione significativa del rischio di contrarre la malattia nei mesi successivi alla nascita e una riduzione del rischio di sviluppare infezioni delle alte vie respiratorie e otiti medie nei bambini al di sotto dei 12 mesi di vita.



Pdf: documento integrale http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato2296207.pdf

Quindi capito signori mentre le istituzioni italiane si affannano a promuovere vaccini pericolosi per le donne in gravidanza scienziati pubblicano studi su riviste scientifiche di qualità peer reviewed quali PubMed concludendo:
" sembra ragionevole applicare il principio di precauzione e astenersi dal vaccinare nel primo trimestre di gravidanza, a meno che una donna informata lo richieda. "

Vi rendete conto?
Per chi vuole approfondire ecco lo studio completo già tradotto in italiano:
Pagina 1

Articolo
Vaccinazioni influenzali per tutte le donne incinte?
Sono necessarie prove migliori
Alberto Donzelli
Consiglio direttivo Fondazione Allineare Sanità e Salute, 20122 Milano, Italia;
Ricevuto: 5 luglio 2018; Accettato: 14 settembre 2018; Pubblicato: 18 settembre 2018

Abstract: le
 donne incinte sono un gruppo prioritario per l'influenza dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) vaccinazione, ma le prove di efficacia e sicurezza per le donne in gravidanza vengono dall'osservazione studi, che sono notoriamente inclini a confondere con l'indicazione e la preferenza per i vaccini sani. Quest'ultimo tipo di pregiudizio porta a una sopravvalutazione dell'efficacia e della sicurezza del vaccino,
che può essere ciò che accade nelle donne in gravidanza. In effetti, donne più istruite e più sane comportamenti e che cercano cure mediche migliori possono essere più aderenti alle vaccinazioni raccomandate damedici, società scientifiche e autorità sanitarie. Pertanto, è fondamentale ottenere informazioni sull'efficacia e la sicurezza del vaccino da studi randomizzati controllati (RCT). Recensioni Cochrane hanno identificato un solo RCT con "basso rischio di bias". I suoi risultati non erano chiari in termini di materno,
morti perinatali e infantili e ospedalizzazione e ha mostrato un numero necessario al vaccino (NNV) di 55 per le madri, con un eccesso di effetti collaterali locali. Una revisione Cochrane ha concluso che il Il vaccino antinfluenzale inattivato fornisce alle donne in gravidanza una protezione incerta o molto limitata contro le malattie simil-influenzali e l'influenza. Alcuni studi osservazionali hanno suggerito possibili
effetti avversi dell'infiammazione conseguente alla vaccinazione. Coerente con i revisori Cochrane conclusioni, ulteriori studi per i vaccini antinfluenzali con disegni e modelli di studio appropriati i gruppi sono necessari prima di promuovere le vaccinazioni universali contro l'influenza stagionale delle donne in gravidanza.

Nel frattempo, la vaccinazione nel secondo trimestre dovrebbe essere offerta durante la comunicazione 
incertezze che ancora esistono, promuovendo scelte informate. La vaccinazione nel primo trimestre è discutibile e discusso. Questo non significa lasciare le donne indifese; molti altri utili comportamentali e le misure ambientali possono ridurre le malattie infettive. 
Parole chiave:
 vaccinazione antinfluenzale; malattia simil-influenzale; donne incinte; fase della gravidanza; pregiudizio del vaccino sano del primo trimestre; Revisione sistematica di Cochrane; numero necessario per vaccinare; effetti infiammatori

1. Introduzione
L'Organizzazione mondiale della sanità [ 1 - 3 ] considera le donne in gravidanza un gruppo prioritario per le stagioni vaccinazione antinfluenzale a causa della loro maggiore suscettibilità alla grave influenza dal secondo trimestre al periodo postpartum. L'OMS raccomanda ancora vaccini anti-influenzali annuali inattivati ​​per donne incinte, indipendentemente dal loro stadio di gravidanza [ 3 ]. Il piano di prevenzione della vaccinazione nazionale italiana raccomanda la vaccinazione stagionale per le donne
che si trovano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza all'inizio della stagione epidemica [ 4 ]. C'è consapevolezza che l'efficacia del vaccino antinfluenzale varia in ogni anno, ma la vera efficacia può essere calcolato solo a posteriori. Tuttavia, le prove disponibili provengono quasi esclusivamente da studi osservazionali.

Una revisione sistematica della morte del feto, aborto spontaneo e risultati di sicurezza con malformazione congenita 
Int. J. Environ. Res. Salute pubblica 2018 , 15, 2034; doi : 10.3390 / ijerph15092034


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associato alla vaccinazione antinfluenzale durante la gravidanza [ 5 ] ha citato un randomizzato pubblicato di recente prova controllata (RCT) [ 6 ], anche se ha aggiunto che non è stato incluso nella recensione. Questo lavoro mira a riesaminare criticamente le prove relative alla vaccinazione universale contro l'influenza delle donne incinte e richiede migliori prove sull'efficacia e sulla sicurezza. 1.1. Prove da studi osservazionali
Sfortunatamente, gli studi osservazionali sono inclini a pregiudizi, in particolare al confondimento per indicazione e un pregiudizio salutare per i vaccini. Il primo è più ovvio e si presenta come pazienti con sottostante è più probabile che le condizioni croniche siano vaccinate rispetto ai partecipanti allo studio sani, portando a un sottovalutazione dell'efficacia del vaccino poiché la popolazione meno sana è a più alto rischio di avversità
risultati di salute. Il secondo pregiudizio si riferisce a una situazione alternativa, in cui i pazienti sono più poveri condizione (con compromissione funzionale o altre comorbidità meno codificate o più vicine alla morte) hanno meno probabilità di aderire alla vaccinazione antinfluenzale raccomandata annualmente. Soggetti che aderiscono
le terapie preventive sono allo stesso tempo più propense ad assumere comportamenti coerenti con quelli sani stile di vita rispetto ai pazienti che non aderiscono a tali trattamenti [ 7 , 8 ]. Aspetti di uno stile di vita sano potrebbe includere dieta, esercizio fisico, moderazione dell'assunzione di alcol, prevenzione di droghe illegali o comportamenti a rischio, e alla ricerca di assistenza sanitaria di migliore qualità. Queste caratteristiche, che non sono misurate nel tipico database farmaco-epidemiologici, possono essere associati a risultati di morbilità e mortalità in studi osservazionali. Questo secondo tipo di pregiudizio porta a una sovrastima dell'efficacia (e della sicurezza) del vaccino.

Per verificare se il confondimento residuo da effetti di vaccino sani è ancora presente nel regolato 
dati, alcuni autori hanno proposto di ottenere stime per periodi di tempo al di fuori delle stagioni influenzali. Un tentativo di indagare sistematicamente queste due forme di confusione / parzialità [ 9 ] lo dimostrò l'aggiustamento statistico per i fattori di confondimento ha corretto il confondimento per bias di indicazione, almeno parzialmente.
Tuttavia, nonostante l'adeguamento, molti studi hanno ancora evidenziato stime significative di non plausibile efficacia del vaccino al di fuori della stagione dell'influenza, indicando una confusione non misurata dovuta alla salute pregiudizio vaccine. Nel contesto delle donne incinte, questo pregiudizio può essere fortemente operativo, perché di più donne attente alla salute e più istruite con comportamenti complessivamente più sani e che cercano meglio le cure mediche possono essere più aderenti alla vaccinazione antinfluenzale, che è altamente raccomandata dai medici, società scientifiche e autorità sanitarie [ 10 ]. È stato anche mostrato che le donne incinte che ricevono un la raccomandazione per il vaccino antinfluenzale dall'ostetrico o dal fornitore ostetrico è compresa tra 5 e 50 volte più probabilità di essere immunizzati [ 10 ]. Al contrario, le donne incinte con un'istruzione inferiore e quelle di le origini straniere sono più vulnerabili alla non vaccinazione [ 11 ]. Inoltre, in Inghilterra, con ogni quintile di diminuzione della posizione socio-economica, le donne hanno dimostrato di avere il 25% in meno di probabilità di averne Cura prenatale [ 12 ].

Pertanto, mentre negli anziani confondendo con indicazione e saggia vaccinazioni sane sono entrambi 
presente e operante in direzioni opposte, nelle donne in gravidanza che confondono con l'indicazione è più debole, se non è assente, e il pregiudizio del vaccino sano è più forte.
1.2. Prove da Prove controllate randomizzate
Per i motivi sopra esposti, è fondamentale considerare le informazioni sull'efficacia e sulla sicurezza di vaccino proveniente da studi randomizzati controllati esistenti (RCT). Una revisione sistematica Cochrane [ 13 , 14 ] che mirava a valutare l'impatto della vaccinazione contro l'influenza durante la gravidanza su materna, neonatale e
risultati di salute infantile rispetto al placebo / controllo ha trovato un solo RCT di alta validità, condotto a Soweto, in Sud Africa (paese a reddito medio-alto), di cui 2116 donne con gestazione stimata da 20 a 24 settimane e 2049 neonati. Il RCT è stato giudicato "a basso rischio" di pregiudizio ". Nonostante la vaccinazione influenzale inattivata (IIV3) durante la gravidanza sia associata a a diminuzione dell'influenza confermata tra le donne e i loro bambini (tassi di efficacia del vaccino del 50,4%


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e il 48,8%, rispettivamente), l'impatto dei risultati clinici è stato in qualche modo deludente. Gli autori trovato che non c'era una chiara differenza tra il vaccino influenzale e il gruppo di controllo placebo nella maggior parte dei risultati primari della revisione: ci sono stati due decessi materni, entrambi nel vaccino gruppo (RR 4,96, IC 95% da 0,24 a 103,24, prova di qualità moderata). Il numero di morti perinatali (nati morti e morti nella prima settimana di vita) erano 15 e 12 nel gruppo vaccino, e 9 e 10 nel gruppo placebo, rispettivamente (RR 1,32, IC 95% 0,73-2,38, evidenza di qualità moderata). I numeri di decessi infantili fino a 175 giorni dopo la nascita erano 15 nel gruppo vaccino e 21 nel gruppo placebo (RR 0,71, IC 95% da 0,37 a 1,37, evidenza di qualità moderata). Anche se la somma delle morti nei due i gruppi erano quasi gli stessi, alcune differenze negli eventi avversi, mentre non significative, mostrano tendenze
che non sono rassicuranti (Tabella 1 ).


Si potrebbe ipotizzare che lo stress infiammatorio modesto / moderato legato alla vaccinazione [ 15 - 17 ] potrebbe non essere così benigno per alcuni feti predisposti e fragili, incoraggiando esiti sfavorevoli in qualche misura. Inoltre, i dati non hanno mostrato differenze in termini di malattia simil-influenzale nelle donne (RR 0,96,
95% CI 0,79-1,16) o dei loro bambini (RR 1,02, IC 95% 0,94-1,09), o qualsiasi malattia respiratoria nelle donne (RR 0,97, IC 95% da 0,91 a 1,04, evidenza di alta qualità) o loro bambini (RR 1,01, IC 95% 0,95-1,07, prove di alta qualità). La recensione [ 13 ] non ha trovato differenze significative tra i due gruppi in termini di ospedalizzazione materna per qualsiasi infezione (RR 2,27, IC 95% da 0,94 a 5,49, qualità moderata prove), e per l'ospedalizzazione neonatale per sepsi (RR 1,60, 95% CI 0,73-3,50, qualità moderata prova). Si può notare che, mentre le differenze per tutti questi risultati non hanno raggiunto statistiche significato, le loro tendenze spesso non erano nella direzione prevista e desiderata. Per le reazioni locali e sistemiche, il RCT [ 6 ] ha dichiarato che "Le reazioni al sito di iniezione (principalmente lievi moderare) erano più frequenti tra i riceventi IIV3 che tra i riceventi di placebo in entrambe le coorti, ma non ci sono state altre differenze significative nelle reazioni sollecitate tra i due gruppi di studio di o coorte ". Questa affermazione è discutibile, per vari motivi.

Innanzitutto, la maggior parte delle reazioni locali (tenerezza, eritema, gonfiore, indurimento, lividi) lo farebbero
avere una probabilità minima o nulla di verificarsi in situ in assenza di iniezione placebo. Perciò, per questo tipo di reazione, il confronto corretto non dovrebbe essere fatto con quello che è successo con un placebo iniezione, ma senza fare nulla. Inoltre, nel contesto di un RCT in doppio cieco, il paziente e il personale dello studio non sa se l'iniezione contiene un farmaco attivo e quindi a l'effetto nocebo potrebbe essere aggiunto all'effetto dell'iniezione di una soluzione salina.

In secondo luogo, non tutte le reazioni locali sono state lievi o moderate: alcune sono state definite come gravi (nel 
Destinatari di IIV3: tenerezza 3,9%, indurimento 1,7%, lividi 1,7% e almeno una reazione grave 5%), e, come sopra specificato, un gruppo di controllo appropriato dovrebbe avere "nessuna reazione nel punto di non iniezione".

In terzo luogo, per le reazioni sistemiche per le quali un gruppo di controllo ha un tasso di fondo naturale, in particolare 
debolezza / stanchezza, febbre e dolori articolari, il gruppo vaccinato mostrava una (plausibile) tendenza a più reazioni gravi Inoltre, anche nel caso di reazioni sistemiche un gruppo di controllo cieco riceve un l'iniezione salina potrebbe non essere esente da un potenziale effetto nocebo. Gli autori concludono che sono necessari ulteriori studi per i vaccini influenzali virali con appropriati studiare disegni e gruppi di confronto adatti.


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Un recente aggiornamento di una revisione Cochrane sui vaccini per la prevenzione dell'influenza negli adulti sani [ 14 ] di nuovo incluso solo il RCT di cui sopra [ 6 ] (a basso rischio di bias) e uno studio clinico controllato (ad alto rischio di bias), valutando gli effetti della vaccinazione nelle donne in gravidanza. L'efficacia di inattivato
il vaccino contenente pH1N1 contro l'influenza era del 50% (95% CI dal 14% al 71%) nelle madri (NNV 55), e 49% (95% CI dal 12% al 70%) nei neonati fino a 24 settimane (NNV 56). Non sono disponibili dati sull'efficacia contro l'influenza stagionale durante la gravidanza. Prove da studi osservazionali, più soggetti a pregiudizio, ha mostrato l'efficacia dei vaccini contro l'influenza contro la malattia simil-influenzale (ILI) in gravidanza donne al 24% (95% IC 11% al 36%, NNV 94), e contro l'influenza nei neonati da vaccinati donne al 41% (95% CI 6% al 63%, NNV 27).
Gli autori [ 14 ] concludere che la protezione contro l'influenza e ILI in madri e neonati
era più piccolo degli effetti osservati in altre popolazioni considerate nella loro recensione. Essi affermano che il protezione fornita alle donne in gravidanza contro ILI e influenza dal vaccino influenzale inattivato è incerto, o al massimo questo è stato minimo. Queste conclusioni non dovrebbero essere scartate basandosi solo su
i risultati degli studi osservazionali, soggetti a confondimento noto.

1.3. I possibili effetti avversi non possono essere esclusi categoricamente
Nei paesi ad alto reddito con un numero relativamente basso di casi gravi e morti di influenza in gravidanza (ad esempio, in Italia nelle ultime cinque stagioni influenzali annuali ci sono stati 31 casi gravi nel complesso nelle donne in gravidanza, di cui 3 hanno provocato decessi), vaccinazione antinfluenzale nella prima trimestre non dovrebbe essere incoraggiato. Questo è in vista dei potenziali rischi di sviluppo neurologico mostrati in alcuni studi [ 16 , 17 ]. Altri studi aggiungono alcune prove alla possibile via patogenetica
mediato dall'infiammazione [ 15 , 18 , 19 ]. Effettivamente, indagando l'associazione tra l'influenza dell'influenza e vaccinazione durante la gravidanza e il rischio di disturbi dello spettro autistico (ASD) in uno studio di coorte di 196.929 bambini nati a Kaiser Permanente nel nord della California, Zerbo e colleghi [ 16 ] trovato che la vaccinazione antinfluenzale in qualsiasi momento durante la gravidanza non era associata al rischio di ASD (aggiustato HR aveva un significato borderline: 1.10; IC 95% 1.00-1.21). Un suggerimento di aumento del rischio di ASD tra i bambini le cui madri hanno ricevuto una vaccinazione antinfluenzale nel primo trimestre (aggiustamento delle risorse umane
1.20; 1.04-1.39) "non era statisticamente significativo dopo l'aggiustamento per confronti multipli" [ 16 ]. Questa conclusione è stata messa in dubbio, [ 17 ] perché Zerbo e colleghi hanno usato i rigorosi Bonferroni correzione, che si adatta solo per confronti indipendenti che hanno arbitrariamente elevato a otto. Invece, è biologicamente plausibile che eventuali effetti sul sistema nervoso fetale avvengano nel
primo trimestre, durante l'embriogenesi, e quindi sarebbe stato logico eseguire il principale analisi nel primo trimestre. Nella loro risposta, Zerbo e colleghi [ 20 ] sono d'accordo che otto indipendenti i confronti non erano giustificati, ma di nuovo li riducevano arbitrariamente a sei. Potrebbero legittimamente
hanno ridotto i confronti indipendenti a tre, uno per ogni trimestre di gravidanza: questo logico la correzione avrebbe mantenuto la significatività statistica dell'eccesso di rischio di ASD nel primo trimestre, anche adottando l'aggiustamento Bonferroni che è più conservativo di altri allo stesso modo metodi legittimi di correzione per test multipli.
Il problema principale, tuttavia, è che la vaccinazione antinfluenzale induce una risposta infiammatoria durante la gravidanza [ 15 , 18 anni , 19 ]. La magnitudo e la durata di questa risposta infiammatoria sono inferiori e più corto di quello indotto dall'infezione virale. Tuttavia, vi è una considerevole variabilità della magnitudo,
fino a un cambiamento dal basale al 991% e al 728% per IL-6, rispettivamente una e due giorni dopo la vaccinazione; e cambiamenti in CRP e TNF-α fino al 1126% e 1521% rispettivamente, una settimana dopo la vaccinazione [ 15 ]. Tuttavia, i tassi di risposta infiammatoria dalla vaccinazione e dalla malattia influenzale sono molto
diverso. La recensione di Cochrane [ 14 ] ha dimostrato che, per ogni 100 adulti sani vaccinati, solo da 1,4 a 3,4 casi di influenza o ILI sono evitati: NNV da 29 a 71. Per le donne in gravidanza il NNV aveva 55 anni. Pertanto, a livello di popolazione, dovrebbero essere gli effetti infiammatori di 100 donne vaccinate rispetto a quelli causati in circa due donne con la malattia influenzale. Inoltre, i dati riportati nel [ 16 ] (Tabella 3) mostrano che l'effetto infiammatorio dell'infezione influenzale durante il primo trimestre


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di gravidanza ha coinvolto solo 2/1000 donne (443 / 196,929), mentre l'effetto di vaccinazione è stato trovato in oltre 297/1000 donne vaccinate (13.477 / 45.231).
Un altro studio [ 21 ] ha trovato un'associazione significativa di aborto spontaneo con ricevuta di vaccino influenzale inattivato nel 2010-2011 e nel 2011-2012, e ha riportato altri studi che mostrano il potenziale rapporti tra vaccinazione e infiammazione, infiammazione e perdita di gravidanza.

2. Conclusioni
A mio parere, coerente con le conclusioni dei revisori Cochrane [ 13 14 ], ulteriori RCT
per i vaccini antinfluenzali virali con disegni di studio appropriati sono richiesti prima di promuovere l'universale vaccinazione antinfluenzale stagionale delle donne in gravidanza, per le quali le prove attuali sono insufficienti. Questi RCT dovrebbero essere ampi e pragmatici, con gruppi di confronto adeguati (incluso uno in che l'intervento è "non fare nulla") e follow-up a lungo termine. Solo queste prove possono evitare il
possibile quadro imperfetto degli studi osservazionali in cui molti dei benefici sono solo ipotizzati, e possibili danni gravi sono sottovalutati, sia per il pregiudizio dei vaccini sani che per il nota tendenza della farmacovigilanza passiva alla sottosegnalazione di eventi avversi, anche gravi, ma con un tasso di background piuttosto elevato.
Per superare una tipica obiezione etica ("sarebbe immorale negare i benefici del vaccino
al gruppo di controllo "), queste prove dovrebbero includere solo le donne persistentemente titubanti riguardo alla vaccinazione, nonostante informazioni equilibrate e complete sulle prove esistenti e sulle aree di incertezza su potenziali benefici e rischi.
Nel frattempo, i servizi sanitari potrebbero offrire la vaccinazione nel secondo e terzo trimestre, ma senza nascondere le incertezze ancora esistenti e promuovendo un'informazione equilibrata e un scelta informata.

Inoltre, sembra ragionevole applicare il principio di precauzione e astenersi dal vaccinare
nel primo trimestre di gravidanza, a meno che una donna informata lo richieda.

La proposta di cui sopra si riferisce in particolare ai paesi ad alto reddito, dove i rischi dell'influenza alle donne incinte e ai loro feti potrebbe essere meno drammatico, e le probabilità di influenza l'infezione per una donna incinta è inferiore in termini di struttura demografica della popolazione e di famiglie. Altre raccomandazioni per limitare le infezioni respiratorie Ridurre l'impulso per la vaccinazione universale contro l'influenza delle donne in gravidanza non significa andarsene senza difese, perché molte altre misure utili possono ridurre la possibilità di ammalarsi. Il Centro per il controllo delle malattie negli Stati Uniti (CDC degli Stati Uniti) [ 22 ] consiglia: lavarsi spesso le mani con
acqua e sapone (se non disponibile, con un prodotto a base di alcool per la pulizia); evitando di toccare gli occhi, il naso, e bocca; stare lontano dai malati; fare un piano per gli altri a prendersi cura di persone malate sospette avere influenza nella famiglia; e incoraggiando l'etichetta della tosse e l'igiene delle mani tra tutti
contatti ravvicinati. 
Altre misure utili possono essere:
Non fumare ed evitare ambienti fumosi. I fumatori hanno più infezioni respiratorie,
malattie e complicanze [ 23 ].
Se qualcuno in casa è malato, evita gli antipiretici per curare la febbre il più possibile: potrebbero aumentare ed estendere la trasmissione delle infezioni associate. [ 24 ] A livello di popolazione, i dati suggeriscono che la soppressione della febbre aumenta il numero atteso di casi di influenza e decessi nel Stati Uniti, con un aumento stimato del 5% (IC 95%: 0,2-12,1%) [ 25 ].
Praticare altre abitudini salutari: evitare il superlavoro e assicurare il riposo, perché lo stress abbassa le difese. Mangia e bevi cibi salutari ed esercitati regolarmente (evitando gli eccessi di esercizio) per mantenerli funzione immunitaria ottimale


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Evitare luoghi chiusi e affollati nelle settimane in cui l'epidemia di influenza è localmente
si verificano, preferendo le ore a traffico ridotto o / e indossando maschere (OR 0,32, IC 95% da 0,25 a 0,40;Numero necessario per trattare (NNT) = 6, da 4.54 a 8.03) [ 26 ].

Finanziamento:
 questa ricerca non ha ricevuto finanziamenti esterni.

Ringraziamenti:
 Ringrazio il documentalista Silvia Sacchi per la ricerca di articoli rilevanti e editoriali assistenza e Schivalocchi e Giudicatti per il supporto e revisione in inglese della bozza finale.

Conflitti di interesse: l'autore dichiara di non avere conflitti di interesse

Tratto da:  https://www.mdpi.com/1660-4601/15/9/2034/pdf


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